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Dénomination sociale

Soins Psychiatriques sur Décision du Représentant de l'Etat
Par arrêté provisoire du maire - article 3213-2 du C.S.P.
(Loi du 5 juillet 2011)

Certificat Médical Initial
(Doit être complété par un médecin extérieur à l'établissement)

Je soussigné, Nom Prénom
(adresse complète)

Agissant en qualité de Médecin non psychiatre,



certifie avoir examiné ce jour :

M^lle, M^me, M. Nom Prénom

Né(e) le ............. à .............

Domicilié(e) ....... (adresse complète).


Et avoir constaté les symptômes suivants :
... (détail des symptômes) ...




« Ces troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l'ordre public, de sorte qu'il (elle) doit être admis(e) en soins psychiatriques à temps complet sur décision du représentant de l'état dans un établissement conformément à l'article L3213-2 du code de la santé publique.»

Certificat établi à ................, le ...............

                    Signature