Procédures d'Hospitalisations Psychiatriques
[France]

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Soins psychiatriques à la demande d'un tiers - Péril imminent
Certificat Médical Initial


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Dénomination sociale


Soins Psychiatriques à la Demande d'un Tiers
Péril imminent - article 3212-1-2 du C.S.P.
(Loi du 5 juillet 2011)

Certificat Médical Initial
(Doit être complété par un médecin extérieur à l'établissement)



Je soussigné, Docteur ............

certifie avoir examiné :

Mlle, Mme, M. Nom Prénom

Né(e) le .............

Domicilié(e) ....... (adresse complète).


L'intéressé(e) présente à ce jour :
... (détail des signes cliniques) ...




Les troubles présentés par le sujet rendent impossible son consentement. Malgré les recherches effectuées, il a été impossible de trouver un tiers répondant aux conditions prévues par la loi 2011/803 du 5 juillet 2011:

   [  ] L'état mental du patient ne lui a pas permis de nous communiquer les coordonnées de ses proches.

   [  ] Le tiers pressenti a refusé de se déplacer.

   [  ] Dans les autres situations, la nature des recherches est infructueuse (indiquez le motif) : .............

Je constate l'existence d'un péril imminent pour la santé de la personne. Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante dans un établissement spécialisé régi par la loi du 5 juillet 2011, conformément à l'article L3212-1-2 du code de la santé publique, compte tenu de l'imminence du danger de son comportement pour lui-même ou pour autrui.
Un examen somatique complet a été pratiqué et ne contre-indique pas les soins psychiatriques.

Je certifie n'avoir aucun lien de parenté, y compris par alliance et au 4ème degré inclus, avec le directeur de l'établissement d'accueil, la ou les personnes ayant demandé l'hospitalisation, et le patient hospitalisé.


Fait à ................, le ...............

             Docteur ..................

                    Signature






Références:
     Articles L3212-1, L3212-3, L3212-1-2, L3212-2-2, L3213-1, L3213-2 du Code de la santé Publique (Loi du 5 juillet 2011).


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