Procédures d'Hospitalisations Psychiatriques
[France]

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Modèle de demande manuscrite pour hospitalisation à la demande d'un tiers

Attention: Cette demande doit être totalement manuscrite.



Je, soussigné(e),

Nom, Prénom,

Domicilié(e) ....... (adresse complète)

Né(e) le .......... à ..........

Profession ..........

Téléphone : ..........

Agissant en tant que .......... (lien de parenté ou nature des relations avec le patient)


Demande, conformément à l'article L3212-1* ou L3212-3* du code de la santé publique régi par la loi du 5 juillet 2011 relative à l'hospitalisation sans consentement et aux conclusions du certificat médical joint, l'admission dans un établissement régi par ce te texte

de Mme, Mlle ou M. .......... (nom et prénom du patient)

Né(e) le .......... à ..........

Domicilié(e) ....... (adresse complète)

Profession ...........

Je certifie sur l'honneur n'avoir aucun lien de parenté avec le directeur de l'établissement, ni avec les médecins.


Le Date,

                    Signature



   * En cas de procédure normale, rayer le mention L3212-3.
   * En cas de procédure d'urgence, rayer la mention L3212-1.




Références:
     Articles L3212-1, L3212-3, L3212-1-2, L3212-2-2, L3213-1, L3213-2 du Code de la santé Publique (Loi du 5 juillet 2011).


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