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Dénomination sociale

Soins Psychiatriques à la Demande d'un Tiers
Procédure normale - article 3212-1 du C.S.P.
(Loi du 5 juillet 2011)

1^er Certificat Médical Circonstancié
(Doit être complété par un médecin extérieur à l'établissement)

Je soussigné, Docteur ............

certifie avoir examiné :

M^lle, M^me, M. Nom Prénom

Né(e) le .............

Domicilié(e) ....... (adresse complète).


L'intéressé(e) présente à ce jour :
... (détail des signes cliniques) ...




Les troubles présentés par le sujet rendent impossible son consentement. Son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier dans un établissement spécialisé régi par la loi du 5 juillet 2011, conformément à l'article L3212-1 du code de la santé publique.

Je certifie n'avoir aucun lien de parenté, y compris par alliance et au 4^ème degré inclus, avec le directeur de l'établissement d'accueil, la ou les personnes ayant demandé l'hospitalisation, et le patient hospitalisé.

Fait à ................, le ...............

             Docteur ..................

                    Signature