Je, soussigné(e),

Nom, Prénom,

Domicilié(e) ....... (adresse complète)

Né(e) le .......... à ..........

Profession ..........

Téléphone : ..........

Agissant en tant que .......... (lien de parenté ou nature des relations avec le patient)


Demande, conformément à l'article L3212-1* ou L3212-3* du code de la santé publique régi par la loi du 5 juillet 2011 relative à l'hospitalisation sans consentement et aux conclusions du certificat médical joint, l'admission dans un établissement régi par ce te texte

de M^me, M^lle ou M. .......... (nom et prénom du patient)

Né(e) le .......... à ..........

Domicilié(e) ....... (adresse complète)

Profession ...........

Je certifie sur l'honneur n'avoir aucun lien de parenté avec le directeur de l'établissement, ni avec les médecins.

Le Date,

                    Signature