Medicalcul - Questionnaire HAQ ~ Rhumatologie

Questionnaire HAQ
(Health Assessment Questionnaire)

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Pour chaque item, veuillez indiquer la réponse qui décrit le mieux vos capacités au cours des 8 derniers jours.

Cocher toutes catégories pour lesquelles vous avez besoin de l’aide d’une tierce personne
	S'habiller ou se préparer.
	Se lever.
	Manger.
	Marcher.

Cocher toute aide technique utilisée pour n’importe laquelle de ces activités
	Siège de WC surélevé.
	Poignée ou barre de baignoire.
	Siège de baignoire.
	Instrument à long manche pour attraper les objets.
	Ouvre-pots (pour les pots déjà ouverts).
	Autres pour Hygiène.
	Autres pour Atteindre et attraper un objet.
	Autres pour Préhension.
	Autres pour Autres activités.

Cocher toutes catégories pour lesquelles vous avez besoin de l’aide d’une tierce personne
	Hygiène.
	Atteindre et attraper un objet.
	Préhension.
	Autres activités.

Résultat :

Interprétation:
     HAQ (Health Assessment Questionnaire) est un outil d’incapacité fonctionnelle spécifique de la polyarthrite rhumatoïde. L’évaluation porte sur la semaine écoulée et porte sur 8 domaines étudiant l’activité physique. Pour chacun des domaines d’activité, 2 à 3 items sont décrits. Chaque item peut être modifié par des aides. Seules les items avec réponse ou aide spécifiée sont pris en compte.
     Le résultat va de 0 (pas de retentissement) à 3 (retentissement maximal).
     Pour des raisons techniques, les items "Autre" ont été divisés pour permettre de spécifier une autre aide pour chaque item.

Références:
     Guillemin F, Briancon S, Pourel J. Mesure de la capacité fonctionnelle dans la polyarthrite rhumatoïde : adaptation française du health assessment questionnaire (HAQ). Rev Rhum Mal Osteartic 1991;58(6):459-65.
     Fries JF, Spitz P, Kraines G, Holman H. Measurement of Patient Outcome in Arthritis, Arthritis and Rheumatism, 1980, 23:137-145.
     The health assessment questionnaire (HAQ) disability index (DI) of the clinical health assessment questionnaire (version 96.4): https://www.niehs.nih.gov/research/resources/assets/docs/haq_instructions_508.pdf.

S'habiller et se préparer
Etes-vous capable de : Vous habiller, y compris nouer vos lacets et boutonner vos vêtements ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Vous laver les cheveux ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Se lever
Etes-vous capable de : Vous lever d’une chaise ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Vous mettre au lit et vous lever du lit ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Manger
Etes-vous capable de : Couper votre viande ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Porter à votre bouche une tasse ou un verre bien plein ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Ouvrir une brique de lait ou de jus de fruit ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Marcher
Etes-vous capable de : Marcher en terrain plat à l’extérieur ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Monter 5 marches ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.

Cocher toute aide technique utilisée pour n’importe laquelle de ces activités
	Canne.
	Accessoires pour s’habiller (crochet à bouton ou fermeture-éclair chausse-pied à long manche...).
	Déambulateur.
	Ustensile spécialement adapté.
	Béquilles.
	Chaise spécialement adaptée
	Chaise roulante.
	Autres pour S'habiller ou se préparer.
	Autres pour Se lever.
	Autres pour Manger.
	Autres pour Marcher.

Hygiène
Etes-vous capable de : Vous laver et vous sécher entièrement ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Prendre un bain ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Vous asseoir et vous relever d'un siège de toilettes ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Atteindre et attraper un objet
Etes-vous capable de : Atteindre et prendre un objet pesant 2,5kg situé au-dessus de votre tête ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Vous baisser pour ramasser un vêtement par terre ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Préhension
Etes-vous capable de : Ouvrir une porte de voiture ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Dévisser le couvercle d’un pot déjà ouvert une fois ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Ouvrir et fermer un robinet ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Autres activités
Etes-vous capable de : Faire vos courses ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Monter et descendre de voiture ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.
Etes-vous capable de : Faire des travaux ménagers tels que passer l'aspirateur ou faire du petit jardinage ?
	X - Non évaluable.
	0 - Sans aucune difficulté.
	1 - Avec quelque difficulté.
	2 - Avec beaucoup de difficulté.
	3 - Incapable de le faire.