Préambule
Lisez le texte suivant au patient: « Je vais vous poser quelques questions pour apprécier comment fonctionne votre mémoire. Les unes sont très simples, les autres un peu moins. Vous devez répondre du mieux que vous pouvez ». Par la suite, Les textes en italique en dehors des items à cocher sont à lire au patient.Cochez les bonnes réponses aux questions suivantes:
Orientation
Quelle est la date complète d'aujourd'hui ? (si complet, cochez toutes les cases, sinon décomposez les questions)
En quelle année sommes-nous ?
En quelle saison ?
En quel mois ?
Quel jour du mois ?
Quel jour de la semaine ?
Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l'endroit où nous trouvons.
Quel est le nom de l'hôpital où nous sommes ?
Dans quelle ville se trouve-t-il ?
Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville ?
Dans quelle province ou région est située ce département ?
A quel étage sommes-nous ?
Apprentissage
Je vais vous dire trois mots ; je vous voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai tout à l'heure. (trois versions de mots sont proposées, choisissez un seul des mots par ligne)
Cigare ; Citron ; Fauteuil
Fleur ; Clé ; Tulipe
Porte ; Ballon ; Canard
Répéter les 3 mots. (cochez maintenant une ligne par mot répété)
Attention et calcul
Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ?
93
86
79
72
65
Si le patient est en difficulté, dites-lui : Voulez-vous épeler le mot MONDE à l'envers ? (un point par lettre)
Rappel
Pouvez-vous me dire quels étaient les 3 mots que je vous ai demandés de répéter et de retenir tout à l'heure ?
Cigare ; Citron ; Fauteuil
Fleur ; Clé ; Tulipe
Porte ; Ballon ; Canard
Langage
Quel est le nom de cet objet ? (montrer un crayon)
Quel est le nom de cet objet ? (montrer une montre)
Ecoutez bien et répétez après moi : « Pas de mais, ni de si, ni de et »
Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : « Ecoutez bien et faites ce que je vais vous dire : »
Prenez cette feuille de papier avec votre main droite,
Pliez-la en deux,
Et jetez-la par terre.
Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractère : « FERMEZ LES YEUX » et dire au sujet :
« Faites ce qui est écrit » (cocher si le sujet ferme les yeux).
Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant :
« Voulez-vous m'écrire une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entière. » (cocher si réussi)
Praxies constructives
Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander, en lui montrant le dessin ci-après :
« Voulez-vous recopier ce dessin ? » (cocher si réussi)