1. Avez-vous eu des difficultés dans la pratique de vos loisirs ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
2. Avez-vous eu des difficultés à vous occuper de votre maison : ménage, cuisine, bricolage, …
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
3. Avez-vous eu des difficultés à porter des sacs de provisions ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
4. Avez-vous eu des problèmes pour faire 1 km à pied ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
5. Avez-vous eu des problèmes pour faire 100 m à pied ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
6. Avez-vous eu des problèmes à vous déplacer chez vous, aussi aisément que vous l'auriez souhaité ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
7. Avez-vous eu des problèmes à vous déplacer dans les lieux publics ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
8. Avez-vous eu besoin de quelqu'un pour vous accompagner quand vous sortez ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
9. Avez-vous eu peur ou avez-vous été inquiet à l'idée de tomber en public ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
10. Avez-vous été confiné(e) chez vous plus que vous ne l'auriez souhaité ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
11. Avez-vous eu des difficultés pour vous laver ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
12. Avez-vous eu des difficultés pour vous habiller ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
13. Avez-vous eu des difficultés pour boutonner vos vêtements ou pour lacer vos chaussures ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
14. Avez-vous eu des difficultés pour écrire lisiblement ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
15. Avez-vous eu des difficultés pour couper la nourriture ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
16. Avez-vous eu des difficultés pour tenir un verre sans le renverser ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
17. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
18. Vous êtes-vous senti(e) isolé(e) et seul(e) ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
19. Vous êtes-vous senti(e) au bord des larmes ou avez-vous pleuré ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
20. Avez-vous ressenti de la colère ou de l'amertume ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
21. Vous êtes vous-senti(e) anxieux(se) ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
22. Vous êtes-vous senti(e) inquiet(e) pour votre avenir ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
23. Avez-vous ressenti le besoin de dissimuler aux autres votre maladie de Parkinson ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
24. Avez-vous évité des situations où vous deviez manger ou boire en public ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
25. Vous êtes-vous senti(e) gêné(e) en public à cause de votre maladie de Parkinson ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
26. Vous êtes vous-senti(e) inquiet(e) des réactions des autres à votre égard ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
27. Avez-vous eu des problèmes dans vos relations avec vos proches ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
28. Avez-vous manqué du soutien dont vous aviez besoin, de la part de votre époux(se) ou conjoint(e) ? (si pas de conjoint, cochez la case prévue à cet effet)
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je n'ai pas d'époux(se) ou conjoint(e).
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
29. Avez-vous manqué du soutien dont vous aviez besoin, de la part de votre famille ou de vos ami(e)s proches ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
30. Vous êtes-vous endormi(e) dans la journée d'une façon inattendue ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
31. Avez-vous eu des problèmes de concentration, par exemple en lisant ou en regardant la télévision ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
32. Avez-vous senti que votre mémoire était mauvaise ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
33. Avez-vous fait de mauvais rêves ou eu des hallucinations ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
34. Avez-vous des difficultés pour parler ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
35. Vous êtes-vous senti(e) incapable de communiquer normalement avec les autres ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
36. Vous êtes-vous senti(e) ignoré(e) par les autres ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
37. Avez-vous eu des crampes ou spasmes musculaires douloureux ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
38. Avez-vous eu mal ou avez-vous eu des douleurs dans les articulations ou dans le corps ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.
39. Avez-vous eu la sensation désagréable de chaud ou de froid ?
0 - Jamais.
1 - Rarement.
2 - Parfois.
3 - Souvent.
4 - Toujours, ou ne peut jamais faire.
X - Je ne peux/souhaite pas répondre à cette question.